交通事故被害・後遺障害等級認定・自賠責保険請求・政府保障事業請求

行政書士が取り扱う「交通事故関連業務」は次のものがあります。

  1. 「後遺障害の等級認定・異議申立の手続き」の申請
  2.  加害者が任意保険に加入していない等の場合で一括払いがなされないときの「加害者の自賠責保険への被害者請求」申請
  3. 「ひき逃げ」や「無保険事故(無共済事故を含む)」のように自賠責保険または自賠責共済による救済の対象とならない被害者の方のための「政府保障事業の請求」申請             

交通事故業務に関しては一般的にすべて弁護士さんが担当するという認識がありますが、上記1〜3の範囲の業務については「行政書士」を利用すると、比較的費用を抑えることが可能になります。

また、上記1.の後遺障害等級認定については「行政書士」が得意とする分野でもあります。

  • 行政書士はご依頼者の代理人ではありません。従って代理人として相手方と交渉することはできませんのでご了承ください。 

 

自賠責保険の請求

自賠責保険とは、自動車賠償保障法(自賠法)により自動車の運行による人身事故の被害者を救済するために、原動機付自転車を含むすべての自動車について契約することが義務付けられている「損害賠償責任保険」であり、強制保険ともいわれています。

  • この自賠責保険の請求手続きを業として行う場合は「行政書士」「弁護士」の資格が必要になります。

自賠責保険は、加害者が自動車の運行による人身事故に限られています。車両損害などの「物」の損害は対象になりません。

また、自賠責保険は被害者保護の立場からの保障制度的な要素が強く、多くの請求を迅速かつ公平に処理する必要から定型・定額化された支払い基準が定められています。

自賠責保険は「被保険者(保有者・運転者)」が自動車の「運行」によって「他人」を「死傷させた場合」にのみ保険金が支払われます。

__sozai__/0012127.png保有者とは・・
自動車の所有者その他自動車を使用する権利を有する者で、自己の為に自動車を運行の用に供する者(運行供用者)、自家用自動車の所有者、自動車運送事業者、自動車の賃借人、自動車の委託販売業者、自動車の整備業者、陸送業者などです。

  • 従って運行供用者であっても、例えば自動車を盗んだ者、許諾なしに使用した者は保有者には含まれず自賠責保険の「被保険者」にならないとされています。

__sozai__/0012127.png運転者とは・・
他人の為に自動車の運転または運転の補助に従事する者、助手、車掌、クレーン車の玉掛けなどです。 

__sozai__/0012127.png「他人」とは・・
・運行供用者でも運転者でも運転補助者でもない者
・自動車対歩行者の事故の歩行者
・自動車対自動車の事故の相手方の運手者や同乗者
・加害者側自動車の単なる同乗者

他人に当たらない例としては以下のものがあります。
・加害者側自動車に同乗して運転補助行為をしている運転助手
・加害者側自動車の保有者が第三者に運転させて同乗している場合の保有者

  • 単に親族であるからといって「他人」にあたらないとされることはなく、当該自動車の使用状況、所有者名義、経費負担、誰が使用しているか、被害者の運転免許の有無、などの具体的状況をもとに「他人」であるかどうかで判断するとされています。因みに、昭和47年の最高裁の判例では配偶者は他人にあたるとされました。

__sozai__/0012127.png保険金額
死亡事故
・死亡による損害につき3,000万円、死亡に至るまでの傷害による損害につき120万円。
後遺障害をもたらす傷害を受けた者の後遺障害損害は等級に応じて以下のようになります。

  • 第1級3,000万円(介護を要する場合は4,000万円)から第14級75万円の金額
  • 後遺障害に至るまでの傷害による損害につき120万円

この保険金額は被害者1人あたりのもので一事故当たりの限度額ではありません。加害車両が複数の場合には、それぞれの車について保険金額の限度まで支払われます。
例えば、加害車両が2台の場合には合計の支払限度額は2倍になります。但し損害額を超えて支払われることはありません。
また被害者が「他人」にあたれば自分の車の自賠責にも請求は可能です。

__sozai__/0012127.png 請求に必要な書類

  • 保険金(損害賠償額)支払請求書
    加害者請求の場合は保険支払請求、被害者請求の場合は損害賠償額支払請求になります。内払い請求も同じ請求書を使用します。
    保険会社名、証明書番号、事故年月日、運転者の住所、氏名は交通事故証明書に記載されています。保有者とは通常所有者ですが、車を借りた人なども保有者となります。
    <請求者>
    被害者請求の場合:
    被害者本人が死亡の場合はその相続人及び慰謝料請求権者(被害者の親・配偶者・子)
    加害者請求の場合:
    被保険者、加害車の保有者又は運転者
  • 仮渡金支払請求書
  • 交通事故証明書
    近くの都道府県の自動車安全運転センターの事務所に申請します。郵送も可。
  • 事故発生状況報告書
    事故発生状況報告書は、事故証明書を補足して事故が発生するに至った状況と事故現場の見取図を記入し、併せて見取図の内容を説明します。
  • 診断書
    傷害の内容・程度・治療期間(入・退院日数)の他に、付添看護の要否と理由その日数などを記入してもらいます。後遺障害による損害の請求には後遺障害診断書が必要です。
    死亡の場合には死亡診断書を作成してもらいますが、医師の診療前に死亡した場合は死体検案書を作成してもらいます。
  • 診療報酬明細書
  • 休業損害証明書(確定申告書・職業証明書)
    給与所得者が治療期間中、会社を欠勤したために給与が減額されたり、支給されず収入が得られなかった場合に雇用主に証明してもらいます。
    自営業者、自由業、農業所得者などの休業損害の証明は原則として税務署からの所得証明書の交付を受けるか確定申告書の控によって証明します。

  • 請求者(本人)の印鑑証明書
  • 施術証明書
  • 通院交通費明細書
  • 示談書(示談成立の場合)
    示談書は当事者間に各1通と警察署ならびに保険会社への提出用を含めて計4通作成するようにします。
  • 加害者の支払を証する領収書
  • 住民票または戸籍抄本(事故当事者が未成年で親権者が請求する場合)
  • 委任状および委任者の印鑑証明書(委任を受けて請求する場合
  • 付添看護自認書または看護料領収書
  • その他損害を証明する書類、領収書等
  • 被害者の出生から死亡までの戸籍(除籍)謄本(死亡事案の場合)
  • 仮渡金支払に関する念書
  • 標識交付証明書(写)、軽自動車届済証(契約車両が車検対象でない場合)

政府保障事業への請求書類も上記とほぼ同じです。(請求書が損害てん補請求書になります)

自賠責保険の請求には、当事者が置かれている状況に応じて「仮渡金請求」「内払い金請求」「本請求」という3種類の方法があります。

  • 仮渡金 
    「仮渡金」は、賠償金の支払いを受ける前に当座の費用が必要な被害者がまとまったお金を受け取ることができる制度で、被害者のみが請求できます。(死亡事故は290万円、傷害事故は40万円・20万円・5万円)
    医師に診断書(入通院の見込み日数の分かるもの)を書いてもらい請求書とともに保険会社に提出すれば1週間程度で迅速に支払われます。
    仮渡金は仮に渡されたお金ですから、最終的に決定した金額より「仮渡金」の方が多い場合は多く受け取った差額分を保険会社に返さなければなりません。もし「無責」(加害者に全く責任がない)と判定された時は全額返金しなければなりません。
  • 内払金
    「内払金」は、休業損害や治療費、入院雑費などをその都度請求する方法で、被害者、加害者どちらからでも請求できます。ただし、後遺障害や死亡の場合は内払金の請求はできません。
    請求は損害額が10万円を超えた時点で行なえます。また損害額が120万円に至るまで何度でも請求できます。請求の度に診断書や診療報酬明細書が必要になり文書料が嵩むので、できるだけまとめて請求するようにします。
    なお、先に仮渡金を受け取っている場合は受け取った仮渡金からさらに損害額が10万円を超えないと請求できません。内払金の支払いは請求から支払いまでに約1ヶ月かかります。
  • 本請求 
    「本請求」は、治療がすべて終了した段階で請求する方法です。損害額を合計し今までに受け取った「仮渡金」や「内払金」がある場合、差し引いた残りが支払われます。本請求は請求から支払いまでに約1ヶ月かかります。 

__sozai__/0011816.png 自賠責請求できる期間(消滅時効)は以下の通りになります。
平成22年4月1日以降に発生した事故

  • 「加害者請求」に基づく請求権の消滅時効:損害賠償金を支払った時から3年
  • 「被害者請求」に基づく請求権の消滅時効
    ・傷害による損害については事故時から3年
    ・後遺障害による損害については症状固定時から3年
    ・死亡による損害については死亡時から3年

平成22年3月31日までに発生した事故

  • 「加害者請求」に基づく請求権の消滅時効:損害賠償金を支払った時から2年
  • 「被害者請求」に基づく請求権の消滅時効
    ・傷害による損害については事故時から2年
    ・後遺障害による損害については症状固定時から2年
    ・死亡による損害については死亡時から2年

 

後遺障害認定手続き、後遺障害異議申立手続き

交通事故によって負傷等した人が治療を受けて、その傷の部分は治ったものの負傷前の完全な体調に戻らず何らかの障害が残った場合のことを後遺障害と言います。

交通事故の後、特殊な症状を除いて半年以上経ち医師からこれ以上治療しても治療の効果が認められないと判断された場合には「症状固定」とし、自賠責保険に後遺症認定の申請を行います。主治医に後遺障害診断書を作成してもらい、それを保険会社に提出して等級が決定するのです。

後遺障害等級は1〜14級まであり、等級が1つ違えば金額が大きく変わってくるため自分の症状に合った等級が認定されるようにしなければなりません。最高限度として(介護を要しない場合)1級3,000万円から14級75万円までの保険金が支払われます。

後遺障害等級の認定に不服の場合には異議申立ができる制度があります。後遺障害の認定申請をしたが非該当とされてしまった場合や、自分の症状と違う等級が認定されて納得がいかない場合は自賠責保険会社に異議申立を行います。

自賠責保険会社は異議申立の書類を受け付けると、それを専門の調査機関(損害保険料率算出機構Nliro、自賠責損害調査事務所)に調査を依頼します。

本来、自賠責調査事務所は公正・中立な立場で調査を行い結果を通知する立場にあるのですが、損害保険料率算出機構の運営資金の大部分は保険会社の基金で成り立っていますので、公正・中立性に疑問を生じる認定も多いのが実情です。

また、交通事故紛争処理センターに紛争処理の申請をして示談斡旋を受けたり、審査という手続きで判断を仰ぐこともできます。この判断に対して損保会社は原則として従うことになっています。被害者側はこの判断に不服であれば、さらに訴訟手続きを取ることも可能です。

                             
__sozai__/0011816.png後遺障害等級認定の問題点

__sozai__/0012127.png医学的他覚所見(他覚症状)と神経学的検査 
医学的他覚所見(他覚症状)は、医師の所見で視触診や画像などで患者の症状や傷害が確認されると他覚症状となり、この他覚症状のことを医学的他覚所見といいます。
画像所見に限られず視触診などで患者の症状や傷害が確認された場合も医学的他覚所見といいます。

神経症状があるにもかかわらず、XPやCT、MRI等の画像所見が無い事のみで非該当と認定された場合には、神経学的検査結果を添付して異議申立をすることが必要です。 

__sozai__/0012127.png症状と異なった認定がされる場合 
被害者の方の症状・診断名からすると重篤な筈なのに、後遺障害認定の等級が低かったり非該当だったりすることがあります。その理由としては以下のものが考えられます。

  • 後遺障害診断書の記載に不備がある場合
  • 事故後からの診療報酬明細書や診断書に不備がある場合
  • 必要な検査を行っておらずそれらの所見を調査事務所に添付していない場合
  • 調査事務所の認定に誤りがある場合

後遺障害認定は書面審査が原則ですので、きちんと書類等を揃えて再度異議申立を行うようにします。

__sozai__/0011816.pngむち打ち損傷と後遺障害等級
いわゆる「むち打ち症」の後遺障害認定は「非該当」「14級9号」「12級13号」に分かれます。

  • 12級13号は「局部に頑固な神経症状を残すもの」で医学的に「証明可能」なものとされています。
  • 14級9号は「局部に神経症状を残すもの」で医学的に「説明可能」なものとされており、医学的他覚所見や受傷態様及び治療の継続性等を勘案して総合的に認定されるものです。

むち打ち損傷は、XP(レントゲン)やCT(computed tomography)MRI(magnatic resonannce image)等の画像所見による異常が認められる事例は少なく、詐病の疑いもあるため後遺障害の認定においてはトラブルの多い後遺障害の一つであることも事実です。

後遺障害等級認定の原則

__sozai__/0011816.png併合
併合とは、同一事故によって後遺障害が2つ以上残った場合の等級の決め方です。つまり一人の被害者に複数の後遺障害が認められても認定される等級は1つになります。

併合は1人の被害者に対しては1回しか適用しません。併合の取り扱いとしては、以下のように原則的に重いほうの身体障害の等級により等級を認定します。

  • 12級に該当する後遺障害が3つ以上存在しても、12級と12級を併合で11級とし、これに残りの12級を 併合し10級にはならず11級の扱いとなる。
  • 13級以上に該当する後遺障害が2つ以上の場合、重い方の等級を1級繰り上げる。
  • 8級以上に該当する後遺障害が2つ以上の場合、重い方の等級を2級繰り上げる。
  • 5級以上に該当する後遺障害が2つ以上の場合、重い方の等級を3級繰り上げる。
  • これらに該当しない場合、重い方の後遺障害の該当する等級を障害等級とする。
  • 14級の後遺障害等級は複数あっても14級で繰り上げされることはない。
  • 併合して等級が繰り上げられた結果、障害の序列を乱すことになる場合では障害の序列によって等級を定める。
    右下肢の脛骨・腓骨の両方に仮関節を残し(7級10号)足関節の用を廃した(8級7号)場合先の規定で併合すれば5級になるが、1下肢を足関節以上で失ったもの(5級5号)には達しないので、6級相当とする。
  • 併合して等級が繰り上げられた結果、障害等級が第1級を超える場合では 第1級にとどめる。
  • 両上肢の欠損障害および両下肢の欠損障害については、障害等級表に定められた当該等級により認定する。
  • 1の身体障害が観察の方法によっては、障害等級表上の2以上の等級に該当すると考えられる場合に、いずれか上位の等級をもって当該障害の等級とする。
    大腿骨に変形を残した結果(12級8号)、同一下肢を1cm短縮した場合(13級8号)は両者を併合し11級とはせずに長管骨の変形を採用し12級8号とする。つまり1つの障害が複数の視点で評価されない。
  • 1の身体障害に他の身体障害が通常派生する関係にある場合に、いずれか上位の等級をもって当該障害の等級とする。
  • 上腕骨に偽関節を残し(8級8号)、かつその部位に頑固な神経症状を残した場合(12級13号)の場合は併合により6級とはならず、上位等級である8級8号をもって当該障害等級となる。これは1つの後遺障害に付随して他の後遺障害が派生する関係にあると判断されたためである。 

__sozai__/0011814.gif併合による保険金の計算
併合前のそれぞれの等級の保険金の合計と併合等級の保険金を比較し、小さい金額を保険金として計上する。

  • 例えば鼻を欠損し、その機能に著しい障害を残し(9級5号 616万円)5歯以上に歯科補綴を加えた(13級4号139万円)場合は併合により8級となるが、この場合の保険金は616万円+139万円=755万円<819万円となり、併合8級であっても819万円が支払われることはなく755万円となる。

__sozai__/0011816.png準用 
障害等級表に掲げるもの以外の身体障害やある身体障害が障害等級表上のいかなる障害の系列にも属さない場合、障害等級表上にその属する障害の系列はあるが該当する身体障害がない場合については、その障害の程度に応じ障害等級表に掲げる身体障害に準じてその等級を定めることになります。

__sozai__/0011816.png加重
すでに後遺障害のあった人が交通事故によって同一部位にさらに傷害を負った結果、後遺障害の程度がひどくなるケースが考えられます。これらを「加重障害」として扱います。

「加重」の場合の障害補償の額は、加重された身体障害の該当する障害等級の障害補償額(日数)からすでに存していた身体障害の該当する障害等級の障害補償の額(日数)を控除して得た額(日数)とします。

ただし、既存の身体障害が第8級以下に該当するものであって新たに「加重」の結果第7級(障害年金)以上になった場合は、現在の身体障害の該当する障害補償の年額(日数)から既存の身体障害の障害補償の額(日数)の1/25を控除して得た額とします。

同一の部位に身体障害の程度を加重するとともに他の部位にも新たな身体障害が残った場合は、まず同一の部位の加重された後の身体障害についてその障害等級を定め、次に他の部位の身体障害について障害等級を定め、両者を「併合」して現在の身体障害の該当する障害等級を認定します。

系列を異にする身体障害で障害等級表上特にその組み合わせを規定しているために、同一系列とされている以下の場合に、既存障害としてその一方に身体障害を有していた者が新たに他方に身体障害を加え、その結果組み合わせ等級に該当するに至ったときは、新たな身体障害のみの該当する等級によることなく「加重」として取り扱います。
@両上肢の欠損と機能障害 A両手指の欠損と機能障害 B両下肢の欠損と機能障害 C両足指の欠損と機能障害 D両眼瞼の欠損と機能障害

後遺障害診断書の書き方が等級認定を左右する!
後遺障害等級認定の審査は書類審査が原則となります。そのため、レントゲン・MRI等の画像や医師の作成する後遺障害診断書が非常に重要になってきます。

そもそも医師の仕事は「病気やケガを直すこと」です。後遺障害認定に必要な検査や画像・後遺障害診断書の書き方に精通していて、現在の症状なら後遺障害等級が何級になり何級になれば被害者にいくら払われるのか、といったことまで正確に把握している医師はそう多くないのが現状です。

  • 交通事故の被害者は後遺障害の等級の基準をよく理解し、また自分の症状を詳細に記載してもらう為に医師任せにせず自分自身で知識を蓄える必要があります。それができなければ専門家に依頼すべきなのです。

後遺障害等級認定申請を扱う行政書士等に依頼するメリットとしては、診断書記載のアドバイスや医師面談へ同行等が受けられることです。

<後遺障害診断書のチェックポイント!>

症状固定日欄に、安易に最終診断日や診断書作成日と同一の日を記入する場合があるので注意します。

  • 症状固定日はいつか。後遺症の検査・診断日と同一か。
  • 診断書作成日はどうなっているか。
  • 被害者の訴えている障害を全部カバーしているか。重い障害のみに気を取られて、例えば歯牙の欠損や外貌ぼうの等の醜状などを書き落としていることがあります。
  • 障害等級認定のために必要な検査データが落ちていないかどうか。例えば上下肢の機能障害について、健康な側の運動領域や他動領域の記載がないと判断がつかない場合があります。
  • 備考欄、予後所見欄にも注意を払い若干なりとも改善傾向があるのか。
  • リハビリテーションの余地があるのか 等をチェックするようにします。
 

 



                    

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